영등포구발달장애인평생교육센터 지원서

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 되면 등록에 불이익이 발생하여도 책임을 지지 않습니다.

1. 지원자 인적사항
성 명			성 별		남 □ / 여 □	사 진 (3cm × 4cm)
생년월일	년 월 일				(만 세)
현주소
영등포구 거주기간
연락처	① 연락처1 (관계: ) 전화>		② 연락처2 (관계: ) 전화>
학력사항	초등학교
	중학교
	고등학교
등록장애명 (급)	/ 급			중복장애(급) (해당자기재)	/ 급

2. 가족사항
관계	이름	생년월일	직업	장애명(급)/×	동거유무(◯,×)

3. 이용시설 및 기관에 대한 사항(타 평생교육센터 이용 이력은 반드시 기재)
기관명(이용프로그램)	이용기간	종결사유
		□기간만료 □부적응 □이용거부 □기타( )
		□기간만료 □부적응 □이용거부 □기타( )
		□기간만료 □부적응 □이용거부 □기타( )

4. 도전행동(문제행동) 증상

도전행동, 상동행동, 고도비만 등을 기록해 주세요

5. 치료경력(현재 치료 중이거나 복용 중인 약물 포함)
병명	진단/치료기관	현재 복용 중인 약물

6. 지원동기

본인은 영등포구발달장애인평생교육센터에 지원하고자 지원서류를 제출하며, 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2020년     월     일

지원자 :	(인)
보호자 :	(인)

영등포구발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의서

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

• 수집·이용 목적 : 영등포구발달장애인평생교육센터 지원

• 수집 항목 : 신청자(성명, 생년월일, 연락처, 주소), 가족(성명, 생년월일, 직업, 종교, 장애 유무, 동거 여부) 등 신청서에 작성한 내용, 주민등록 등본, 복지카드사본, 국민기초생활보장대상자(해당자)

• 보유 및 이용 기간 : 영등포구발달장애인평생교육센터 이용 종료 시까지

• 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시 선정과정에 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집·이용에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유 식별정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인 민감 정보 수집에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

■ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

• 개인정보를 제공받는 자 : 영등포구발달장애인평생교육센터, 서울시, 영등포구

• 개인정보 이용 목적 : 지원자 확인, 유선 연락

• 제공 항목 : 성명, 생년월일, 연락처

• 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시 선정과정에 제한될 수 있습니다.

개인정보 제삼자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인확인을 위한 고유 식별정보의 제삼자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인 민감 정보의 제삼자 제공에 동의하십니까?	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2020년     월     일

지원자 :	(인)
보호자 :	(인)

영등포구발달장애인평생교육센터장 귀하

촬영 활용 동의서

영등포구발달장애인평생교육센터는 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 교육생의 학습 및 활동에 대한 촬영된 이미지(사진, 영상)를 사용하는 데 동의를 받고 있습니다. 다음의 내용을 숙지하신 후 보호자가 직접 동의 여부 란에 표시해 주시기 바랍니다.

(동의하지 않는 이용인은 사진 활용 때 모자이크 처리해 드립니다)

다       음 -

1. 민감 정보 : 촬영 및 수신 동영상

2. 사 용 처 :

가. 영등포구발달장애인평생교육센터 홈페이지 및 소식지(SNS 포함)

나. 교육생의 개별화 및 도전 행동 감소를 위한 사례 회의 자료

3. 사용목적 :

가. 교육생의 활동내용 공개

나. 사례 회의 때 영역별 전문가와의 서비스 연계를 위한 논의 자료

4. 수집한 정보의 보유 기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를

요청하시면 즉시(5일 이내)파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 영등포구발달장애인평생교육센터의

더 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집·활용·제공하는 것에

동의(        )   동의 불가(         ) 합니다.

2020년     월     일

지원자 :	(인)
보호자 :	(인)

영등포구발달장애인평생교육센터장 귀하