붙임1

모범졸업(모범수료)생 표창 대상자 추천서

학 교 명		학년/반
성 명		생년월일
주 소
연 락 처	(학생)		(보호자)
추 천 내 역
❚장 애 명 : ❚추천내역 :
※ 제출서류 ※ 1. 모범졸업(모범수료)생 표창 대상자 추천 공문 1부 2. 모범졸업(모범수료)생 표창 대상자 추천서 1부 3. 개인정보 제공활용 동의서 1부

붙임2

개인정보 제공활용 동의서

사)전국장애인부모연대 서울지부에서는 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 2020년 서울시 특수학교 모범졸업(모범수료)생 표창사업 수행을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해 「개인정보보호법」제 15조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호, 제24조의 2에 따라 본인의 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	동의함
·성명, 생년월일 등 고유식별정보, 주소, 전화번호	· 표창 대상 적격 확인 · 표창장 수여를 위한 개인정보 이용 및 본인확인 등	□

□ 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	동의함
생년월일, 주소, 전화번호	· 표창장 수여를 위한 본인확인 등 · 표창 대상 적격 확인	□
장애종류 · 등급		□

※ 개인정보 및 고유식별번호.민감정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인정보는 수집·이용·처리에 관한 동의일로부터 5년동안 보유됩니다.

수집된 개인정보는 동 사업을 위한 목적으로만 사용되며 관련 담당자를 제외하고는 함부로 열람할 수 없으며 수집된 개인정보는 사업상 증빙자료로만 보유 이용됩니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 표창장 및 표창에 따른 부상지급을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 가능합니다.

※고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된 「주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호」를

의미합니다.

※우리 기관의 고의 또는 과실 등 귀책사유로 인한 개인정보 유출로 학생에게 발생한 손해에 대하여는 관계법령

등에 따라 보상받으실 수 있습니다.

2019년     월     일

성명 :                    (서명 또는 인)