참가신청서

2018년 서울시 발달장애인 가족 휴식지원

참여가족 인적사항	부모			참석여부	(○)	주민번호
						전화번호
	형제1			참석여부	(○)	주민번호
						전화번호
	형제2 (또는 조부모)			참석여부	(○)	주민번호
						전화번호
주소
장애자녀 인적사항	이름			성별		□남 □여	생년월일
	장애명		장애			장애등급	급
한부모가정	□ 해당없음 □ 해당있음
신청동기	※ 최대한 자세히 작성해 주세요!
신청시 준비 사항	1. 개인정보제공 및 활용 동의서 작성(참여자 각각 1부씩 작성) 2. 복지카드 사본 및 주민등록등본 (※ 참여자로 선정될 경우, 요청 시 제출)
동의사항	활동 시 촬영한 사진을 보고서 작성, 홍보(홈페이지, 기관간행물)에 사용하는데 동의하십니까? □예 □아니오

본인은 위와 같이 2018 서울시 발달장애인 가족 휴식지원

『즐겁게 건강하게 행복하게 !』에 참여하기를 신청합니다.

년    월    일

신 청 자 :               □

2018년 서울시 발달장애인 가족 휴식지원

【 개인정보 수집 · 활용 · 제공 동의서 】

함께가는 강남장애인부모회(이하 “부모회”라 함)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 복지관의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의 2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집 · 이용, 제공되지 않을 것입니다.

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(사업 운용을 위한 이용자 관리, 서비스의 지불․정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보 제공 및 활용)

다. 개인정보의 수집항목 : 주민등록번호를 제외한 개인정보(성명·주소․생년월일․연락처 등 인적사항, 입금계좌), 대상자 자격판정 자료(복지카드 사본, 등본 혹은 가족관계증명서 1부)

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : 부모회가 정한 보존기간 동안

2. 본인은 위 1호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 ▢ ,

또한 본인의 동의가 없을 때에는 서비스의 제공에 제한이 있을 수 있다는 안내를 받았습니다 ▢ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2018년      월      일

참가자 :                 (인)(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)